FOKVERANTWOORDELIJKE / RESPONSABLE D'ELEVAGE

                                                          DIRK DIRIX

                                                          Vossevelden 16

                                                          B-2860 St. Katelijne Waver

                                                          Tel : 015/31 59 72

Aanvraag tot publicatie op de lijst fokkers.

Naam :  …………………………………………..………………….................................................  Voornaam :  …………………………...................

Nationaliteit : …………………………………………………………….........................................

Kennelnaam : ……………………………………………………………........................................

Straat :  …………………………………………….......................................................................    Nr : ……………….................

Postcode :  ……….…….........................................            Woonplaats : ………………………………..................................

Tel :  …………………………………….……..................           Fax : ………………………….........................................................

GSM : ………………………………………………….....

URL : ………………………………………………………………..………….....................................................

E-mail :  ……………………………………………………………………….....................................................

Ik wens opgenomen te worden op de lijst fokkers. Bovengenoemde kennelnaam is mijn eigendom.

Ik ga akkoord met het BDCB reglement fokkers.

Datum : …………………………………

Handtekening :

…………………………………………….